Głogówek, dnia ....................................
Urząd Miejski
w Głogówku
WNIOSEK
o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)

•	„A”  -  do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo             
•	„B”  -  od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C”  -  powyżej 18% zawartości alkoholu     

Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej) 

1) .......................................................................................................................................................

tel. kontaktowy: …………………………………………………………………………………….

Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej: 

1) .......................................................................................................................................................
                                                                                                                
Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania, nr tel.) 
    
...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2006 r.         Nr 225, poz. 1635 z późn. zm.).
________________________________________________________________________________________
Oznaczenie imprezy podczas której planowana jest sprzedaż: (nazwa i miejsce imprezy)
   
nazwa:...........................................................................................................................................................

organizator.....................................................................................................................................................

miejsce imprezy:…………………………………………………………………………………………..

Wnioskowany okres ważności zezwolenia (do 2 dni):   
od dnia ……………………od godz………………do dnia ………………………. do godz…………………..**
do dnia ................................ od godz……….. do godz…………………**
Imię i nazwisko osoby pod nadzorem której dokonywana będzie sprzedaż  napojów alkoholowych:

…………………………………………………………………………………………………………………
  
Uwagi: (adres do korespondencji / inne)
     
...........................................................................................................................................................

     .................................................................................................
                                                 Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*
* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.
** Wypełnić, które dotyczy
Pouczenie o dokumentach wymaganych do złożenia wniosku – na odwrocie.

POUCZENIE

1.	Do wniosku o wydanie jednorazowego zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć:
1)	pisemną zgodę organizatora imprezy na sprzedaż napojów alkoholowych,
2)	pisemną zgodę właściciela lub zarządcy terenu, na którym ma być zlokalizowany punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
3)	zezwolenie na sprzedaż napojów alkoholowych wraz z zaświadczeniem o dokonaniu opłaty za korzystanie z zezwolenia – dot. przedsiębiorców prowadzących sprzedaż napojów alkoholowych poza Gminą Głogówek.

2.	Wniosek należy składać z kompletem załączników (oryginały dokumentów do wglądu), najpóźniej na 14 dni przed planowanym terminem imprezy.

3.	Wniosek złożony bez wymaganych dokumentów i nieuzupełniony w terminie 7 dni od wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania. 

Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2000 r. Nr 98, poz. 1071 z późn. zm.).