.........................., dnia.......................
								      (miejscowość)
...............................................................................................................
wnioskodawca
...............................................................................................................
adres							 
nr telefonu kontaktowego .....................................................................
...............................................................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie + dowód zapłaty opłaty skarbowej)
...............................................................................................................
adres do korespondencji
nr telefonu kontaktowego .....................................................................

Burmistrz Głogówka
									ul. Rynek 1
									48-250 Głogówek

WNIOSEK 
O PRZENIESIENIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH NA RZECZ INNEGO PODMIOTU 

Na podstawie art. 72a ustawy z dnia 3 października 2008 r. o udostępnianiu informacji o środowisku i jego ochronie, udziale społeczeństwa w ochronie środowiska oraz o ocenach oddziaływania na środowisko ( Dz. U. Nr 199, poz. 1227, ze zm.) wnoszę o przeniesienie ostatecznej decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach na realizację przedsięwzięcia:
 ……………………………………………………………………………………………………………......
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
(wpisać nazwę przedsięwzięcia wraz z miejscem jego realizacji, nr działki, obręb)

wydanej przez .................................................................................................................................................
w dniu……………………………………………………….nr:.....................................................................
dla.....................................................................................................................................................................
( wymienić podmiot, na który została wydana decyzja o  środowiskowych uwarunkowaniach)

na rzecz ………………………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
( wymienić podmiot, na rzecz którego ma być przeniesiona decyzja, adres zamieszkania lub siedziby, telefon)

Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję wszystkie warunki zawarte w decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach znak:………………………………wydanej w dniu……………………………………. dla tego przedsięwzięcia.

                   ......................................................................................
           (podpis wnioskodawcy lub osoby upoważnionej)

Załączniki:
1)	oświadczenie dotychczasowego podmiotu na przeniesienie decyzji na rzecz wnioskodawcy,
2)	pełnomocnictwo (oryginał albo uwierzytelniony odpis, wypis lub kopia) udzielone osobie działającej w imieniu wnioskodawcy,
3)	oryginał lub uwierzytelniona kopia dowodu zapłaty opłaty skarbowej od wydania decyzji i złożenia dokumentu pełnomocnictwa; dowodem zapłaty jest też wydruk potwierdzający dokonanie operacji bankowej.
Uwaga:
1)  przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach  podlega opłacie skarbowej w wysokości 105 zł (część I ust. 46 załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz. U. Nr 225, poz. 1635, z późn. zm.).
2) złożenie dokumentu pełnomocnictwa (oryginału, odpisu, wypisu, kopii) podlega opłacie skarbowej w wysokości 17 zł (część IV załącznika do ustawy z dnia 16 listopada 2006 r. o opłacie skarbowej - Dz. U. Nr 225, poz. 1635, z późn. zm.).

 .........................., dnia.......................
								                (miejscowość)									
...............................................................................................................
dane podmiotu składającego oświadczenie
...............................................................................................................
adres							 
nr telefonu kontaktowego .....................................................................
...............................................................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika (upoważnienie + dowód zapłaty opłaty skarbowej)
...............................................................................................................
adres do korespondencji
nr telefonu kontaktowego .....................................................................

Burmistrz Głogówka
									ul. Rynek 1
									48-250 Głogówek

O ś w i a d c z e n i e

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przeniesienie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla przedsięwzięcia polegającego na:
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
( nazwa i rodzaj przedsięwzięcia)

wydanej przez ..................................................................................................................................................
z dnia............................................nr:................................................................................................................
dla.....................................................................................................................................................................,
( wymienić dotychczasowy podmiot)

które ma być/jest realizowane na nieruchomości obejmującej działkę /i/ oznaczoną/e/ w ewidencji gruntów nr ……………………………………………..………….........................................................obręb ………..………………………….położonej w………………………………………………………………
na rzecz.............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
( wymienić podmiot, na rzecz którego ma być przeniesiona decyzja, adres zamieszkania lub siedziby, telefon)

……………....................................................................
                                                                                                          (podpis podmiotu składającego oświadczenie, dla którego była wydana decyzja)