.........................., dnia.......................
								      miejscowość

									Burmistrz Głogówka
									ul. Rynek 1
									48-250 Głogówek
.................................................................................
imię i nazwisko / nazwa inwestora
...............................................................................................................
adres							 
NIP.........................................................................................................                                                                                           
nr telefonu kontaktowego .....................................................................
...............................................................................................................
imię i nazwisko pełnomocnika 
...............................................................................................................
adres
nr telefonu kontaktowego .....................................................................

WNIOSEK 
O WYDANIE DECYZJI O ŚRODOWISKOWYCH UWARUNKOWANIACH 

dla przedsięwzięcia polegającego na  ....................................................................................................................
......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................., które zgodnie z § …… ust. 1 pkt.  ……… rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 9 listopada 2010r. w sprawie przedsięwzięć mogących znacząco oddziaływać na środowisko (Dz. U. z 2010r, Nr 213, poz. 1397 ze zm.) kwalifikuje się jako planowane przedsięwzięcie mogące potencjalnie/zawsze znacząco oddziaływać na środowisko. 
Decyzja o środowiskowych uwarunkowaniach będzie niezbędna do uzyskania decyzji ...........................................................................................................................................................................................

.........................................................
         podpis wnioskodawcy

Załączniki:

1.	W przypadku przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko – raport o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko, a w przypadku gdy wnioskodawca wystąpi o ustalenie zakresu raportu w trybie art. 69 – kartę informacyjną przedsięwzięcia. W  przypadku przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko - kartę informacyjną przedsięwzięcia (3 egzemplarze + forma elektroniczna).

2.	Poświadczoną przez właściwy organ kopię mapy ewidencyjnej obejmującej przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmującej obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie lub w przypadku przedsięwzięć wymagających decyzji, o której mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 lub 5, prowadzonych w granicach przestrzeni niestanowiącej części składowej nieruchomości gruntowej oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, zamiast kopii mapy, o której mowa w pkt 3 – mapę sytuacyjno-wysokościową sporządzoną w skali umożliwiającej szczegółowe przedstawienie przebiegu granic terenu, którego dotyczy wniosek, oraz obejmującą obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie.

3.	Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku – dla przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie jest regionalny dyrektor ochrony środowiska;
nie dotyczy to wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla drogi publicznej, dla linii kolejowej o znaczeniu państwowym, dla przedsięwzięć Euro 2012, dla przedsięwzięć wymagających koncesji na poszukiwanie i rozpoznawanie złóż kopalin, dla inwestycji w zakresie terminalu, dla inwestycji związanych z regionalnymi sieciami szerokopasmowymi oraz dla budowli przeciwpowodziowych realizowanych na podstawie ustawy z dnia 8 lipca 2010 r. o szczególnych zasadach przygotowania do realizacji inwestycji w zakresie budowli przeciwpowodziowych. Wypis i wyrys z miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego, jeżeli plan ten został uchwalony, albo informację o jego braku – dla przedsięwzięć, dla których organem prowadzącym postępowanie jest Generalny Dyrektor Ochrony Środowiska; nie dotyczy to wniosku o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach dla inwestycji w zakresie budowy obiektów energetyki jądrowej lub inwestycji towarzyszącej.

4.	Wypis z rejestru gruntów obejmujący przewidywany teren, na którym będzie realizowane przedsięwzięcie, oraz obejmujący obszar, na który będzie oddziaływać przedsięwzięcie, z zastrzeżeniem ust. 1a-1c.:

     1a. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących zawsze znacząco oddziaływać na środowisko oraz dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których stwierdzono obowiązek przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, wypis z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 6, przedkłada się wraz z raportem o oddziaływaniu przedsięwzięcia na środowisko.

     1b. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć mogących potencjalnie znacząco oddziaływać na środowisko, dla których nie stwierdzono obowiązku przeprowadzenia oceny oddziaływania na środowisko, wypis z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt 6, przedkłada się w terminie 14 dni od dnia, w którym postanowienie stało się ostateczne.

     1c. Jeżeli liczba stron w postępowaniu o wydanie decyzji o środowiskowych uwarunkowaniach przekracza 20, dla przedsięwzięć wymagających decyzji, o których mowa w art. 72 ust. 1 pkt 4 i 5, oraz przedsięwzięć dotyczących urządzeń piętrzących I, II i III klasy budowli, nie wymaga się wypisu z rejestru, o którym mowa w ust. 1 pkt. 6.

5.	Oryginał dowodu zapłaty opłaty skarbowej.

6.	W przypadku prowadzenia sprawy przez pełnomocnika inwestora należy dołączyć oryginał pełnomocnictwa.