Głogówek, dnia ....................................
Urząd Miejski
w Głogówku
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych

Oznaczenie rodzaju zezwolenia: (zaznaczyć właściwe „X”)

•	„A”  -  do 4,5% zawartości alkoholu oraz na piwo        			     
•	„B”  -  od 4,5% do 18% zawartości alkoholu (z wyjątkiem piwa) 
•	„C”  -  powyżej 18% zawartości alkoholu     

Oznaczenie przedsiębiorcy: (imię i nazwisko przedsiębiorcy albo nazwa osoby prawnej) 

1) .......................................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................................

tel. kontaktowy: ……………………………………………………………………………………

Miejsce zamieszkania przedsiębiorcy albo siedziba osoby prawnej: 

1) .......................................................................................................................................................

2) .......................................................................................................................................................
                                                                                                           
Numer ewidencyjny:

KRS ……………………………………………………….. /w przypadku osoby prawnej/

NIP …………………………………………………………./w przypadku osoby fizycznej/
Pełnomocnik: (imię i nazwisko, adres zamieszkania,  
    
...........................................................................................................................................................

...........................................................................................................................................................

W przypadku ustanowienia pełnomocnika do wniosku należy dołączyć dokument stwierdzający udzielenie pełnomocnictwa oraz dowód uiszczenia opłaty skarbowej, zgodnie z art. 4 ustawy  o opłacie skarbowej (Dz.U. z 2014 r. poz. 1628 ) 
_________________________________________________________________________________________

Adres punktu sprzedaży: ...................................................................................................................
   
Lokalizacja punktu sprzedaży: np. budynek wielorodzinny, usługowo-biurowy, kiosk, pawilon ....................

Adres punktu składowania napojów alkoholowych (magazynu dystrybucyjnego):

...........................................................................................................................................................

Przedmiot działalności gospodarczej: (rodzaj, branża oraz nazwa lokalu)

•	handel detaliczny: ........................................................................................................................
•	gastronomia: ...............................................................................................................................

Uwagi: (adres do korespondencji / inne)
     
...........................................................................................................................................................

    .................................................................................................
                                                                     Czytelny podpis(y) i pieczęć imienna przedsiębiorcy(ów) lub pełnomocnika(ów)*
* W przypadku prowadzenia działalności na podstawie umowy spółki cywilnej – podpisy wszystkich wspólników.
Pouczenie o dokumentach wymaganych do złożenia wniosku – na odwrocie.

POUCZENIE

1.	Do wniosku o wydanie zezwolenia na sprzedaż napojów alkoholowych należy dołączyć:
1)	dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy do lokalu stanowiącego punkt sprzedaży napojów alkoholowych,
2)	zgodę właściciela, użytkownika, zarządcy lub administratora budynku, jeżeli punkt sprzedaży będzie zlokalizowany w budynku mieszkalnym wielorodzinnym,
3)	decyzję właściwego państwowego inspektora sanitarnego o zatwierdzeniu zakładu, o której mowa w art. 65 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 25 sierpnia 2006 r.                        o bezpieczeństwie żywności i żywienia (Dz.U. z 2010 r. Nr 136 poz. 914 z późn. zm )

Podstawa prawna: art. 18 ust. 6 ustawy z dnia 26 października 1982 r. o wychowaniu         w trzeźwości  i  przeciwdziałaniu alkoholizmowi (Dz.U. z 2012 poz. 1563 z późn. zm )

2.	Wniosek należy składać z kompletem załączników (oryginały dokumentów do wglądu). 

3.	Wniosek złożony bez wymaganych załączników i nieuzupełniony w terminie 7 dni od wezwania, zostanie pozostawiony bez rozpoznania.

Podstawa prawna: art. 64 § 2 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postępowania administracyjnego (Dz.U. z 2013 r. poz. 267 z późn. zm )