Załącznik nr 5 do SIWZ

WYKAZ POTENCJAŁU TECHNICZNEGO 
NIEZBĘDNEGO
DO REALIZACJI ZAMÓWIENIA

Nazwa i adres Wykonawcy:  ………………………………………………………………………

                                               ………………………………………………………………………

                                               ………………………………………………………………………

Lp.	
Opis (rodzaj, nazwa producenta, model)	
Liczba jednostek	
Rok produkcji	Własny lub dzierżawiony nazwa właściciela	
Uwagi	

					

 Oświadczamy również, że: 
1)	dysponujemy potencjałem technicznym wymienionym w pozycji ………..wykazu,
2)	nie  dysponujemy potencjałem technicznym wymienionym w pozycji ………..wykazu, lecz będziemy dysponować, na potwierdzenie czego załączamy pisemne zobowiązanie innych podmiotów do jego udostępnienia.                                                                                                                            

…………., dnia……………                               ........................................................................                                                                                                                                                                                      
                                                                           /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/